[Díré~ct Ác~céss~ Lábó~rátó~rý Té~stíñ~g Cóñ~séñt~]

[Pátí~éñt Í~déñt~ífíc~átíó~ñ Láb~él]
[Ñámé~]
[MRÑ]
[DÓB]
[Dáté~ óf Sé~rvíc~é]

[Thís~ ís tó~ cért~ífý t~hát Í~ cóñs~éñt t~ó áñd~ áúth~óríz~é (fác~ílít~ý) ___~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~___]

[tó cólléct mý blóód áñd/ór úríñé fór áñálýsís óf thé márkéd Díréct Áccéss Lábórátórý Téstíñg. Díréct Áccéss Téstíñg (DÁT) ís pátíéñt-íñítíátéd téstíñg thát dóés ñót réqúíré á phýsícíáñ’s órdér. Í áúthórízé ÚCHéálth tó réléásé mý résúlts tó mé thróúgh thé Mý Héálth Cóññéctíóñ Pátíéñt Pórtál. Í úñdérstáñd thát thé ÚCHéálth Lábórátórý ís ñót áctíñg ás mý dóctór, thát thís dóés ñót réplácé tréátméñt bý á phýsícíáñ áñd thát Í ássúmé cómplété áñd fúll réspóñsíbílítý tó táké ápprópríáté áctíóñ wíth régárd tó tést résúlts, úp tó áñd íñclúdíñg cóñsúltíñg wíth á phýsícíáñ. Íñ thís régárd, Í dó ñót áñd wíll ñót hóld thé ÚCHéálth réspóñsíblé fór mý tést résúlts áñd ábsólvé thém áñd théír áffílíátés óf áñý líábílítý. Í ágréé thát Í wíll séék médícál ádvícé, cáré, áñd tréátméñt fróm mý úsúál sóúrcé óf héálth cáré íf Í hávé qúéstíóñs ór cóñcérñs, hávé áñý sýmptóms óf íllñéss, ór bécómé íll. Í úñdérstáñd thát thé véñípúñctúré prócéss íñvólvés á smáll médícál rísk áñd máý résúlt íñ brúísíñg áróúñd thé áréá fróm whích thé blóód ís tákéñ. Íñ thé évéñt óf áñ áccídéñtál ñéédlé púñctúré tó thé ÚCHéálth stáff mémbér íñvólvéd íñ thé blóód cólléctíóñ prócéss, Í cóñséñt tó áñý róútíñé blóód tést dééméd ñécéssárý fór thé sáfétý óf thé phlébótómíst. Ás wíth lábórátórý téstíñg óf áñý ñátúré, thé pótéñtíál fór fálsélý élévátéd, lówéréd, pósítívé ór ñégátívé lábórátórý válúés ís préséñt.]

[Í ágréé tó táké fúll fíñáñcíál réspóñsíbílítý fór thé tésts réqúéstéd, áñd Í úñdérstáñd thát páýméñt ís réqúíréd príór tó spécíméñ cólléctíóñ. Í úñdérstáñd thát thé DÁT Í ám réqúéstíñg óñ thé áttáchéd fórm wíll ñót bé bílléd tó á thírd pártý bý ÚCHéálth áñd thát mý résúlts wíll ñót bé séñt tó á phýsícíáñ ór héálth cáré próvídér, thóúgh thé résúlts wíll bé áváíláblé fór révíéw íñ mý médícál récórd. Shóúld mý próvídér révíéw mý résúlts áñd réqúést áddítíóñál tésts óñ thé spécíméñs cólléctéd bý DÁT, thésé ádd-óñ tésts wíll bé bílléd ás phýsícíáñ-órdéréd tésts áñd mý íñsúráñcé cómpáñý máý bé bílléd fór thé áddítíóñál tésts óñlý. Íf ádd-óñ tésts áré réqúéstéd bý mý próvídér, pléásé bíll ás fóllóws (chóósé óñé óptíóñ):]

[Bíll~ mé.
__~____~_Íñí~tíál~ héré~ íf sé~léct~éd.]

[Bíll~ mý íñ~súrá~ñcé (Á~ cópý~ óf ýó~úr íñ~súrá~ñcé í~ñfór~mátí~óñ ís~ réqú~íréd~.)
____~___Í~ñítí~ál hé~ré íf~ sélé~ctéd~.]

[Í úñdérstáñd thé cóst óf DÁT máý íñcréásé íñ thé fútúré wíthóút príór ñótícé. Í úñdérstáñd thát médícál íñsúráñcé géñérállý dóés ñót cóvér thé cóst óf DÁT áñd úsúállý wíll ñót réímbúrsé thésé chárgés ór ápplý thém tówárds á dédúctíblé whéñ théý áré ñót órdéréd bý á phýsícíáñ. Í áccépt fúll réspóñsíbílítý fór íñqúíríñg wíth mý íñsúrér íñ thís régárd. Í úñdérstáñd thát áddítíóñál tésts máý bé pérfórméd íf réqúéstéd bý mý phýsícíáñ áñd thósé tésts wíll bé bílléd ás Í hávé íñdícátéd ábóvé.]

[Í wíl~l ácc~éss m~ý rés~últs~ víá Ú~CHéá~lth’s~ Mý Hé~álth~ Cóññ~éctí~óñ pá~tíéñ~t pór~tál.]

[DÓ ÑÓ~T SÍG~Ñ ÚÑL~ÉSS Ý~ÓÚ HÁ~VÉ RÉ~ÁD ÁÑ~D THÓ~RÓÚG~HLÝ Ú~ÑDÉR~STÁÑ~D THÍ~S FÓR~M.]

[Ñámé~ óf Pá~tíéñ~t] [Dáté~ óf Bí~rth]
[Sígñ~átúr~é óf P~átíé~ñt ór~ légá~llý á~úthó~rízé~d rép~résé~ñtát~ívé (í~f úñd~ér ág~é óf 18)] [Phóñ~é ñúm~bér f~ór ém~érgé~ñt/cr~ítíc~ál lá~b rés~últs~]
[Rélá~tíóñ~shíp~ tó pá~tíéñ~t]
[Dáté~] [Tímé~]

[CÉRTÍFÍCÁTÍÓÑ ÓF ÍÑTÉRPRÉTÉR SÉRVÍCÉS (íf thé pátíéñt’s préférréd láñgúágé fór héálth cáré ís ñót Éñglísh). Í hávé cómmúñícátéd thé íñfórmátíóñ óñ thís fórm áñd áñý éxpláñátíóñs tó thé pátíéñt úsíñg á Qúálífíéd Médícál Íñtérprétér íñ thé pátíéñt’s préférréd láñgúágé, ór bý spéákíñg tó thé pátíéñt ás á Qúálífíéd Bílíñgúál Próvídér.]

[Íñté~rpré~tér Ñ~ámé ó~r ñúm~bér]
[Qúál~ífíé~d Bíl~íñgú~ál Pr~óvíd~ér] [Ýés ] [Ñó ]