[2025 Réfé~r ýóú~r Pát~íéñt~]

[Réfé~rrál~ fórm~s fór~ óútp~átíé~ñt pr~ócéd~úrés~.]

MM slash DD slash YYYY

[Réfé~rríñ~g Pró~vídé~r Séc~tíóñ~]

[Réfé~rrál~]

[(Ñó rá~díól~ógý ó~r trá~ñspl~áñt ó~rdér~s, plé~ásé)]

[Pléá~sé sé~ñd áñ~ý pér~tíñé~ñt, cl~íñíc~ récó~rds r~élát~éd tó~ thé D~X tó [é~máíl~ prót~écté~d]]