[Réqú~ést m~édíc~ál ré~córd~s]

[Thís~ fórm~ ís fó~r pát~íéñt~s whó~ bélí~évé s~ómét~híñg~ íñ th~éír m~édíc~ál ré~córd~ ís íñ~áccú~ráté~ ór mí~ssíñ~g áñd~ wóúl~d lík~é tó r~éqúé~st á c~háñg~é. Íf ý~óú fé~él áñ~ úpdá~té ór~ cháñ~gé ís~ ñééd~éd, pl~éásé~ fíll~ óút t~hís f~órm t~ó lét~ ús kñ~ów.]

[Whíl~é ñót~ áll r~éqúé~sts c~áñ bé~ áppr~óvéd~, óúr t~éám w~íll c~áréf~úllý~ réví~éw ýó~úr sú~bmís~síóñ~ áñd ñ~ótíf~ý ýóú~ óf th~é óút~cómé~ wíth~íñ 60 dá~ýs. Íf~ wé ñé~éd mó~ré tí~mé, wé~ wíll~ lét ý~óú kñ~ów áñ~d pró~vídé~ ýóú w~íth t~hé óú~tcóm~é ñó l~átér~ tháñ~ 90 dáýs~.]

• [Áméñ~dméñ~t Réq~úést~]

[Thís~ fórm~ ís ús~éd wh~éñ á p~átíé~ñt wá~ñts t~ó réq~úést~ límí~ts óñ~ hów c~értá~íñ hé~álth~ íñfó~rmát~íóñ í~s úsé~d ór s~háré~d, súc~h ás r~éqúé~stíñ~g thá~t íñf~órmá~tíóñ~ ñót b~é shá~réd w~íth á~ spéc~ífíc~ íñdí~vídú~ál ór~ héál~th pl~áñ, wh~éñ ál~lówé~d bý l~áw.]

[ÚCHéálth máý úsé áñd sháré ýóúr héálth íñfórmátíóñ fór tréátméñt, páýméñt, héálth cáré ópérátíóñs, áñd óthér límítéd púrpósés ás állówéd bý HÍPÁÁ. Ýóú cáñ léárñ móré ábóút hów ýóúr íñfórmátíóñ ís úséd áñd sháréd íñ óúr Ñótícé óf Prívácý Práctícés whích cáñ bé fóúñd át https://www.úchéálth.órg/prívácý-pólícý/. Thís Ñótícé ís próvídéd tó ýóú whéñ ýóú fírst récéívé cáré át ÚCHéálth áñd máý bé próvídéd péríódícállý ágáíñ óñ súbséqúéñt vísíts tó á ÚCHéálth hóspítál ór clíñíc.]

• [Rést~ríct~íóñ R~éqúé~st-Éñ~glís~h/Spá~ñísh~]

[Thís fórm ís úséd whéñ á pátíéñt wáñts tó révóké á prévíóúslý sígñéd Áúthórízátíóñ fórm thát állówéd ÚCHéálth tó úsé ór dísclósé ýóúr héálth íñfórmátíóñ íñ á cértáíñ máññér áñd wíth cértáíñ récípíéñts. HÍPÁÁ réqúírés thát Áúthórízátíóñ fórms íñclúdé íñfórmátíóñ thát télls ýóú hów ýóú cáñ révóké thé Áúthórízátíóñ. Íf ýóú ñó lóñgér hávé thát fórm, pléásé bé ás spécífíc ás póssíblé só thát ÚCHéálth cáñ áttémpt tó mátch ýóúr réqúést tó révóké wíth á cúrréñt Áúthórízátíóñ wé hávé óñ fílé fór ýóú.]

• [Révó~cátí~óñ Ré~qúés~t]

[Thís fórm ís úséd whéñ á pátíéñt réqúésts á líst óf cértáíñ íñstáñcés íñ whích ÚCHéálth hás sháréd théír Prótéctéd Héálth Íñfórmátíóñ (PHÍ) wíthíñ thé pást síx (6) ýéárs, ás pérmíttéd úñdér HÍPÁÁ. Thís líst dóés ñót íñclúdé róútíñé dísclósúrés fór tréátméñt, páýméñt, ór héálth cáré ópérátíóñs.]

[Ímpó~rtáñ~t]

• [Ýóú c~áñ lé~árñ m~óré á~bóút~ whát~ áñ ác~cóúñ~tíñg~ óf dí~scló~súré~s íñc~lúdé~s íñ ó~úr Ñó~tícé~ óf Pr~ívác~ý Prá~ctíc~és wh~ích c~áñ bé~ fóúñ~d át h~ttps~://www.ú~chéá~lth.ó~rg/pr~ívác~ý-pól~ícý/.]
• [Áccó~úñtí~ñg óf~ Dísc~lósú~ré Ré~qúés~t]

[ÚCHéálth sécúrélý shárés ýóúr héálth íñfórmátíóñ wíth óthér héálthcáré próvídérs tó súppórt ýóúr cáré cóórdíñátíóñ. Thís háppéñs thróúgh Cóñtéxtúré (Wéstérñ régíóñ HÍÉ) áñd Cáré Évérýwhéré (ÚCHéálth Épíc), whích úsé stróñg prívácý áñd sécúrítý méásúrés tó prótéct ýóúr íñfórmátíóñ áñd állów próvídérs tó qúícklý áccéss ýóúr héálth íñfórmátíóñ tó súppórt cáré áñd máké íñfórméd médícál décísíóñs.]

[Ýóú á~ré áú~tómá~tícá~llý é~ñról~léd í~ñ thé~sé éx~cháñ~gés w~héñ ý~óú bé~gíñ r~écéí~víñg~ cáré~ fróm~ ÚCHé~álth~, bút ý~óú cá~ñ chó~ósé t~ó ópt~ óút.]

[Whéñ~ tó Ús~é Thé~sé Fó~rms]

• [HÍÉ Ó~pt-Íñ~/Óút R~éqúé~st Fó~rm] [
  Úsé t~hís f~órm t~ó áll~ów ór~ stóp~ shár~íñg t~hróú~gh hé~álth~ íñfó~rmát~íóñ é~xchá~ñgés~ líké~ Cóñt~éxtú~ré.
  Hé~álth~ Íñfó~rmát~íóñ É~xchá~ñgé (H~ÍÉ) Óp~t-Íñ/Ó~út Ré~qúés~t Fór~m]
• [Cáré~ Évér~ýwhé~ré Óp~t-Óút~ Réqú~ést F~órm] [
  Úsé t~hís f~órm t~ó stó~p shá~ríñg~ íñfó~rmát~íóñ w~íth ó~thér~ próv~ídér~s whó~ úsé É~píc.
  C~áré É~vérý~whér~é Ópt~-Óút R~éqúé~st Fó~rm]

[Ímpó~rtáñ~t]

• [Dóés~ ñót s~tóp á~ll sh~áríñ~g óf ý~óúr m~édíc~ál íñ~fórm~átíó~ñ (fór~ éxám~plé, p~róví~dér c~áñ st~íll r~éqúé~st ré~córd~s thr~óúgh~ óthé~r mét~hóds~ úñdé~r HÍP~ÁÁ) fó~r thé~ cóór~díñá~tíóñ~ óf cá~ré.]
• [Máý l~ímít~ hów q~úíck~lý ót~hér p~róví~dérs~ cáñ á~ccés~s ýóú~r réc~órds~, whíc~h cóú~ld ím~páct~ cáré~ cóór~díñá~tíóñ~.]