[Áñ áv~érág~é óf 90 p~átíé~ñts á~ré ád~mítt~éd mó~ñthl~ý tó t~hé hó~spít~ál bý~ thé F~ámíl~ý Méd~ícíñ~é Céñ~tér í~ñ Fór~t Cól~líñs~. Á féw~ ýéár~s ágó~, ábóú~t 50 óf t~hósé~ pátí~éñts~ wóúl~d háv~é béé~ñ réá~dmít~téd t~ó thé~ hósp~ítál~ wíth~íñ 30 dá~ýs óf~ béíñ~g tré~átéd~.]

[Sócíál áñd écóñómíc bárríérs — fróm láck óf tráñspórtátíóñ áñd hóméléssñéss tó méñtál íllñéss áñd íllítérácý — prévéñtéd thésé pátíéñts fróm fóllówíñg thróúgh wíth thé héálth cáré pláñ láíd óút bý FMC. Bút thát’s ñót thé cásé áñýmóré tháñks tó thé créátíóñ óf FMC’s Tráñsítíóñál Cáré RÑ prógrám íñ 2013.]

[“Évérý ýéár, thé cáré wé próvídé géts móré áñd móré cómpléx, áñd móré spécífícállý, ít géts móré ácúté,” sáíd Dr. Bérñárd Bírñbáúm, FMC’s ássócíáté résídéñcý díréctór, whó spéárhéádéd thé ñéw téám. “Álthóúgh óúr úñíñsúréd ráté drástícállý plúmmétéd wíth thé Áffórdáblé Cáré Áct, óúr pátíéñts’ sócíóécóñómícs hávéñ’t cháñgéd. Wé ñéédéd tó bé áblé tó ídéñtífý thósé ñééds tó máké ít móré líkélý fór thésé pátíéñts tó gét béttér cáré.”]

[Tráñ~sítí~óñál~ Cáré~ Téám~ régí~stér~éd ñú~rsé J~éññí~fér Ñ~ólté~ éxpl~áíñé~d fúr~thér~: “Whéñ~ ýóú d~óñ’t h~ávé b~ásíc~ ñééd~s mét~, héál~th wó~ñ’t bé~ ýóúr~ príó~rítý~. Wé há~d tó l~óók á~t thé~ hólí~stíc~ héál~th óf~ á pát~íéñt~.”]

[Thé téám íñclúdés twó fúll-tímé régístéréd ñúrsés — Ñólté áñd cólléágúé Áñdréá Hóóléý — báséd óút óf ÚCHéálth Póúdré Válléý Hóspítál. Ñólté áñd Hóóléý bégáñ thé prógrám bý créátíñg á tóól tó ídéñtífý bárríérs thát théír pátíéñts wéré fácíñg. Thé módífíéd rísk ásséssméñt tóól hád óftéñ bééñ úséd bý hóspítálíst prógráms, bút ñévér béfóré wíthíñ á résídéñcý prógrám, Ñólté sáíd.]

[Évérý pérsóñ ádmíttéd tó thé hóspítál bý éíthér FMC ór íts áffílíáté clíñíc, Sálúd Fámílý Héálth Céñtérs, wíth thé éxcéptíóñ óf péóplé fróm lóñg-térm cáré fácílítíés, ís scrééñéd úsíñg thé rísk ásséssméñt tóól. Thís tóól ídéñtífíés bárríérs tó héálth cáré thát máý bé cáúséd bý sócíóécóñómíc fáctórs, psýchólógícál íssúés, áddíctíóñ, ísólátíóñ ór béíñg á ñóñ-Éñglísh spéákér. Áñd ít hélps tó récógñízé íf thé pérsóñ hás póór héálth lítérácý, íñádéqúáté chróñíc díséásé máñágéméñt ór médícátíóñ íssúés.]

[“Á cóm~móñ s~ítúá~tíóñ~ ís wh~éré á~ pérs~óñ há~s sév~érál~ óf th~ésé f~áctó~rs lí~ghtí~ñg úp~ óñ th~éír á~ssés~sméñ~t,” Hóó~léý s~áíd.]

[Hóóléý áñd Ñólté úsé théír ásséssméñt íñfórmátíóñ tó hélp thé résídéñt dóctórs béttér úñdérstáñd théír pátíéñts. (FMC ís á tráíñíñg síté fór thé Fórt Cóllíñs Fámílý Médícíñé Résídéñcý Prógrám.) Bút júst ás ímpórtáñt, thé íñfórmátíóñ ís úséd tó hélp Hóóléý áñd Ñólté dúríñg thé pátíéñt’s díschárgé prócéss. Ít’s át thát tímé thát thé twó ñúrsés úsé théír éxtéñdéd éxpéríéñcé íñ sócíóécóñómíc íssúés tó áddréss áñýthíñg thát máý máké ít díffícúlt fór thé pátíéñt tó fóllów thróúgh wíth théír héálth pláñ — á pláñ thát ñów álwáýs íñclúdés á fóllów-úp vísít.]

[“Thé móst ímpórtáñt thíñg wé dó ás phýsícíáñs ís táké cáré óf péóplé’s héálth íssúés bút tó dó thát wé ñééd tó kñów thé ñééds óf thé pátíéñt, áñd úñfórtúñátélý, thís hás bécómé hárdér áñd hárdér tó dó,” Bírñbáúm sáíd. “Ít dóés ñó óñé áñý góód tó gívé á pátíéñt á tréátméñt pláñ thát théý hávé ñó wáý tó cómplý wíth. Bút wíth thís tráñsítíóñál cáré prógrám, wé cáñ méét thé pátíéñt whéré théý áré.”]

[Báséd óñ thé scrééñíñg, Hóóléý áñd Ñólté cáñ fíñd spécífíc íñtérvéñtíóñs tó hélp pátíéñts tó béttér fócús óñ théír héálth. Théý cóññéct pátíéñts tó ÚCHéálth prógráms súch ás wíth cásé máñágérs ór tó thé PVH ÉMS Cómmúñítý Párámédícs prógrám, ás wéll ás tó óútsídé résóúrcés, súch ás thé fóód báñk ór á shéltér.]

[“Óúr sólé púrpósé ís tó décréásé ádmíssíóñs [tó thé hóspítál] áñd íñcréásé qúálítý óf lífé,” Ñólté sáíd. “Wé trý tó líñk thém tó résóúrcés théý ñééd. Fór éxámplé, Médícáíd próvídés fréé tráñspórtátíóñ, áñd á lót óf thésé péóplé dóñ’t réálízé théý hávé thósé béñéfíts.”]

[Á kéý cómpóñéñt tó thé tráñsítíóñál cáré prógrám’s súccéss ís thé óñé-óñ-óñé tímé Hóóléý áñd Ñólté spéñd wíth éách pérsóñ éxpláíñíñg théír héálth cáré pláñ áñd thé ímpórtáñcé óf thé fóllów-úp vísít — á vísít thát álsó gívés FMC áñ óppórtúñítý tó séé íf théír íñtérvéñtíóñs áré hélpíñg.]

[“Bécáúsé wé áré á résídéñcý prógrám áñd théré cáñ bé á lót óf dífféréñt péóplé bý thé pátíéñt’s bédsídé, ít’s ímpórtáñt fór ús tó éxpláíñ thé pláñ,” Ñólté sáíd. “Wé próvídé spécíálízéd édúcátíóñ óñ théír díágñósís áñd médícátíóñ, áñd wé máké súré théý úñdérstáñd áñý cháñgés ór áddítíóñs tó théír pláñ. … Wé ádvócáté fór thát pátíéñt.”]

[Áñd í~ñ túr~ñ, thé~ír pá~tíéñ~ts ár~é rét~úrñí~ñg tó~ thé h~óspí~tál l~éss ó~ftéñ~ – ñéár~lý há~lf, ác~córd~íñg t~ó twó~-ýéár~ dátá~.]

[“Thé réálítý ís íf wé cáñ ídéñtífý thé fáctórs thát léád tó póór fóllów-úp áñd póór réóccúrréñcé óf cáré, théñ théý gét béttér cáré áñd hávé béttér óútcómés,” Bírñbáúm sáíd. “Réádmíssíóñs áré á súrrógáté márkér áñd á sécóñdárý góál héré. Whát wé áré réállý trýíñg tó dó ís máké lívés béttér.”]