[Wíth~ óñé s~ímpl~é phó~ñé cá~ll, Cí~ñdý M~íllé~r shó~ñé á l~íght~ óñ th~é chá~lléñ~gés ó~f ímp~róví~ñg á p~átíé~ñt’s ó~vérá~ll hé~álth~ – áñd h~ów á t~éám ó~f cól~lábó~rátí~vé pr~óvíd~érs c~áñ hé~lp.]

[Míllér, á ñúrsé áñd cáré máñágér wíth thé Á.F. Wíllíáms Fámílý Médícíñé Clíñíc át Úñívérsítý óf Cólórádó Hóspítál, cálléd á 74-ýéár-óld máñ ás párt óf á tráñsítíóñs-óf-cáré íñítíátívé áíméd át éñsúríñg thát pátíéñts díschárgéd fróm thé hóspítál gét thé óútpátíéñt cáré áñd sérvícés théý ñééd tó ávóíd úññécéssárý réhóspítálízátíóñs áñd tríps tó thé émérgéñcý dépártméñt.]

[Thé máñ hád á hóst óf íñtértwíñéd médícál áñd sócíál íssúés. Hé hád súfféréd á séízúré shórtlý áftér móvíñg tó Cólórádó fróm Ñéw Jérséý tó bé clósér tó hís chíldréñ. Hé hád Párkíñsóñ’s díséásé áñd díábétés. Míllér sáw óñ hís díschárgé súmmárý thát hé hád át sómé póíñt bééñ préscríbéd áñtídépréssáñt médícátíóñs, bút ít wásñ’t cléár íf hé wás tákíñg thém régúlárlý.]

[Súch~ cómb~íñát~íóñs~ óf áí~lméñ~ts áñ~d íss~úés t~óó óf~téñ l~éád t~ó héá~lth c~rísé~s thá~t thr~éáté~ñ pát~íéñt~s’ lív~és áñ~d trí~ggér~ cóst~lý ÉD~ vísí~ts áñ~d íñp~átíé~ñt st~áýs. S~ó ít w~ás á g~óód t~híñg~ hé há~d á fó~llów~-úp áp~póíñ~tméñ~t sch~édúl~éd át~ Á.F. Wí~llíá~ms.]

[Bút t~héré~ wás, M~íllé~r fóú~ñd, á r~óádb~lóck~: Thé m~áñ’s s~óñ wá~sñ’t á~váíl~áblé~ tó gí~vé hí~m á rí~dé tó~ thé c~líñí~c. Rát~hér t~háñ c~hálk~íñg t~hát ú~p tó b~ád lú~ck, Mí~llér~ árrá~ñgéd~ á ríd~é wít~h thé~ Séñí~órs’ R~ésóú~rcé C~éñté~r, áñd~ thé p~átíé~ñt má~dé ít~ tó th~é clí~ñíc.]

[Thát síñglé áct bróúght thé pátíéñt íñtó á sýstém óf cóórdíñátéd cáré thát áddrésséd íssúés thát míght óthérwísé hávé séñt hím báck tó thé hóspítál, íñclúdíñg fállíñg, póssíblé ádvérsé médícátíóñ íñtéráctíóñs, dépréssíóñ, áñd blóód súgár cóñtról. Álóñg wíth hélp fróm Míllér áñd Á.F. Wíllíáms próvídérs – phýsícíáñs, ñúrsés, béhávíórál héálth spécíálísts, clíñícál phármácísts, áñd sócíál wórkérs – thé pátíéñt ñów récéívés hómé héálth cáré ás wéll ás ássístáñcé wíth évérýdáý tásks fróm Jéwísh Fámílý Sérvícé óf Cólórádó.]

[Thé pátíéñt, whó Míllér sáýs ís dóíñg múch béttér áñd ís tákíñg áñ áctívé háñd íñ máñágíñg hís héálth, íllústrátés á póíñt stéádílý gáíñíñg prómíñéñcé. Íf próvídérs áré tó hélp pátíéñts máíñtáíñ ór ímpróvé théír héálth, théý óftéñ wíll ñééd tó áddréss bóth théír médícál áñd sócíál íssúés. Áñd théré áré ñó hárd-áñd-fást témplátés fór thát.]

[“Éách~ cáll~ Í mák~é góé~s íñ í~ts ów~ñ dír~éctí~óñ,” Mí~llér~ sáíd~. “Thér~é áré~ thíñ~gs th~át pr~évéñ~t péó~plé f~róm b~éíñg~ héál~thý t~hát h~ávé ñ~óthí~ñg tó~ wíth~ théí~r méd~ícál~ cóñd~ítíó~ñ.”]

[(Dóñ’t~) hóld~ thé p~hóñé~]

[Míllér áñd féllów cáré máñágérs át thé hóspítál’s Bóúldér, Wéstmíñstér áñd Lówrý clíñícs ñów máké régúlár fóllów-úp cálls tó pátíéñts shórtlý áftér díschárgé tó stréámlíñé théír tráñsítíóñs tó óútpátíéñt cáré. Át Á.F. Wíllíáms, whích dévélópéd thé módél ás párt óf áñ ÍHQSÉ (Íñstítúté fór Héálthcáré Qúálítý, Sáfétý áñd Éffícíéñcý) pílót, thé résúlts hávé bééñ éspécíállý ñótéwórthý.]

[Bétwééñ Jáñ. 1 áñd Áúg. 31, 2015 – béfóré thé pílót – 25 pércéñt óf Á.F. Wíllíáms pátíéñts díschárgéd fróm ÚCH wéré réádmíttéd wíthíñ 30 dáýs. Íñ thé thréé-móñth péríód áftér thé pílót’s fóllów-úp cálls bégáñ Sépt. 1, 2015, thé réádmíssíóñ ráté féll bý ñéárlý hálf. Thé pércéñtágé óf pátíéñts whó képt théír fóllów-úp “tráñsítíóñs óf cáré” vísíts rósé fróm 57 pércéñt tó 81 pércéñt.]

[Íñ áddítíóñ, thé fóllów-úp cálls héádéd óff dózéñs óf “ñéár míssés” íllústrátéd bý thé éldérlý pátíéñt Míllér cóñtáctéd. Thé ÍHQSÉ dátá shówéd thát fúllý óñé-fífth óf cálls tó ñéárlý 300 pátíéñts cáúght áñ íssúé thát cóúld hávé déláýéd cáré ór cáúséd hárm, íñclúdíñg díséásé sýmptóms, médícátíóñ próbléms, láck óf tráñspórtátíóñ, áñd só óñ.]

[Thé r~ésúl~ts ár~éñ’t s~úrpr~ísíñ~g, sáí~d Kát~ý Bóý~d-Trú~ll, MD~, á séñ~íór í~ñstr~úctó~r íñ F~ámíl~ý Méd~ícíñ~é áñd~ mémb~ér óf~ thé Í~HQSÉ~ téám~.]

[“Óúr dépártméñt séés máñý pátíéñts íñ thé óútpátíéñt séttíñg whó hávé bééñ ádmíttéd ás íñpátíéñts,” Bóýd sáíd. Príór tó láúñchíñg thé prójéct, hówévér, thé ÍHQSÉ tráñsítíóñs óf cáré téám ídéñtífíéd “pátíéñts fállíñg bétwééñ thé crácks. Wé hád ñó sýstém tó cáptúré thém,” shé áddéd.]

[Á týpícál próblém óccúrs wíth ñéwlý díágñóséd díábétés pátíéñts, Bóýd sáíd. Théý réqúíré díséásé édúcátíóñ, ás wéll ás íñfórmátíóñ ábóút théír médícál súpplíés – ñéédlés, sýríñgés, áñd íñsúlíñ. Bút áll óf thát cóúld bé déráíléd íf, fór éxámplé, théír íñsúráñcé dóésñ’t cóvér lóñg-áctíñg íñsúlíñ. Wíthóút hélp fróm sóméóñé fámílíár wíth thé héálth cáré sýstém, pátíéñts íñ thát sítúátíóñ áré át rísk óf ñót géttíñg thé médícátíóñ áñd éñdíñg úp báck íñ thé ÉD, Bóýd sáíd.]

[30-dáý d~íscó~ññéc~t]

[Súch séémíñglý símplé íssúés cóñtríbútéd tó á ñátíóñál 30-dáý hóspítál réádmíssíóñ ráté fór Médícáré pátíéñts óf móré tháñ 18 pércéñt íñ 2012. Thát wás fór áll cáúsés; thé pércéñtágé ís múch híghér fór pátíéñts wíth chróñíc cóñdítíóñs. Fór éxámplé, thé ráté fór héárt fáílúré pátíéñts wás 24 pércéñt. Thé próblém síphóñs bíllíóñs óf dóllárs fróm thé sýstém évérý ýéár.]

[Thé Áffórdáblé Cáré Áct tárgéts thé réádmíssíóñ próblém, íñ párt bý ímpléméñtíñg réímbúrséméñt fór tráñsítíóñ-óf-cáré fóllów-úp phóñé cálls wíthíñ twó búsíñéss dáýs. Prímárý cáré próvídérs álsó récéívé páýméñt fór fácé-tó-fácé fóllów-úp vísíts wíthíñ sévéñ tó 14 dáýs. Médícáré, Cígñá, Áétñá, áñd Húmáñá ñów réímbúrsé fór thé cáré, Míllér sáíd.]

[Thé ÍHQSÉ pílót hád thé stróñg súppórt óf Á.F. Wíllíáms Médícál Díréctór Córý Lýóñ, DÓ, ás wéll ás dátá áñálýsts, Épíc téám mémbérs, áñd prócéss-ímpróvéméñt cóáchés. Thé téám créátéd thé strúctúré ñécéssárý tó táké ádváñtágé óf thósé óppórtúñítíés. Bút Bóýd sáíd thé íñítíátívé’s trúé míssíóñ ís tó méét ñééds thát pátíéñts hávé ópéñlý éxprésséd.]

[“Wé sú~rvéý~éd pá~tíéñ~ts áb~óút w~hát w~óúld~ hélp~ thém~ thé m~óst,” B~óýd s~áíd. “W~hát w~é héá~rd ís~ thát~ théý~ ñééd~ sómé~óñé t~héý c~áñ ré~ách w~hó wí~ll áñ~swér~ théí~r qúé~stíó~ñs. Th~éý wá~ñt tó~ kñów~, ‘Íf th~éré á~ré ís~súés~, whát~ áré m~ý ópt~íóñs~¿’”]

[Míllér sérvés íñ thát póíñt-pérsóñ rólé, úsíñg á décádé óf éxpéríéñcé ás á ñúrsé cáré máñágér tó scáñ éách pátíéñt’s médícál chárt fór réd flágs thát ñééd éxtrá áttéñtíóñ. Sómé shé cáñ háñdlé hérsélf – shé résólvéd á príór-áúthórízátíóñ réqúíréméñt fór twó médícátíóñs wíth á qúíck cáll tó thé íñsúráñcé cómpáñý, fór éxámplé. Máñý óthérs shé fúññéls tó thé ápprópríáté próvídér tó gét qúíck résólútíóñ.]

[Thé m~édíc~ál áñ~d thé~ méñt~ál]

[Óñé óf thé thórñíést óvérláps ís bétwééñ médícál cáré áñd béhávíórál héálth íssúés, ñótés Jóáññá Stráttóñ, PhD. Stráttóñ, áñ ássístáñt clíñícál próféssór íñ Fámílý Médícíñé whó práctícés át Á.F. Wíllíáms áñd áñ ÍHQSÉ téám mémbér, hás spéñt óñé-hálf dáý á wéék thé pást fívé ýéárs vísítíñg íñpátíéñts ádmíttéd tó thé Fámílý Médícíñé sérvícé whó álsó hávé á méñtál ór béhávíórál héálth díágñósís thát cáñ éxácérbáté théír cóñdítíóñ. Á pátíéñt’s tróúblé ádhéríñg tó á médícátíóñ régíméñ, fór éxámplé, míght bé trácéd tó dépréssíóñ ór póór fámílý súppórt.]

[Stráttóñ’s téchñíqúés, dévélópéd óvér thé ýéárs, fócús óñ hélpíñg pátíéñts áñd théír lóvéd óñés ídéñtífý shórt-térm sólútíóñs thát théý ñót óñlý thíñk áré ímpórtáñt bút álsó bélíévé théý cáñ áchíévé. Bút évéñ wíth Á.F. Wíllíáms ás á brídgé tó óútpátíéñt cáré, shé’s hád ñó íllúsíóñs thát hér éffórts hávé mádé á májór déñt íñ thé bróád ráñgé óf próbléms.]

[“Íñ sé~éíñg~ pátí~éñts~ óvér~ múlt~íplé~ ýéár~s, Í’vé~ hád t~hé sé~ñsé t~hát t~hé bé~háví~órál~ héál~th ís~súés~ óf má~ñý pá~tíéñ~ts dó~ñ’t gé~t rés~ólvé~d,” Str~áttó~ñ sáí~d.]

[Thé tráñsítíóñs óf cáré prójéct, wíth súppórt fróm thé Dépártméñt óf Fámílý Médícíñé, hás gívéñ hér á múch gréátér ábílítý tó réách thém. Míllér úsés hér fóllów-úp cálls tó píck úp óñ pótéñtíál psýchólógícál ór béhávíórál héálth íssúés thát cóúld áfféct á pátíéñt’s cáré áftér díschárgé áñd álérts Stráttóñ’s téám príór tó á clíñíc vísít.]

[Strá~ttóñ~ sáíd~ thé m~óst c~ómmó~ñ íss~úés s~hé áñ~d hér~ téám~ hélp~ wíth~ áré m~édíc~átíó~ñ ádh~éréñ~cé, pá~íñ má~ñágé~méñt~, dépr~éssí~óñ, sl~éép d~íffí~cúlt~íés, á~ñd dí~ét áñ~d éxé~rcís~é. Éác~h hás~ thé p~ótéñ~tíál~ tó dé~ráíl~ á pát~íéñt~’s méd~ícál~ récó~vérý~.]

[Théý lóók fór clúés óf psýchólógícál dísrúptíóñ, súch ás éxcéssívé fátígúé áñd sléépíñg, póór áppétíté, sádñéss, ísólátíóñ áñd áñxíétý. Théý wórk wíth pátíéñts, óftéñ íñ cóllábórátíóñ wíth óthér Á.F. Wíllíáms próvídérs, tó fíñd páths tó béttér héálth.]

[“Wé tr~ý tó c~óñst~rúct~ théí~r pós~t-hós~pítá~l wór~ld,” St~rátt~óñ sá~íd. “Ít~’s thé~ sámé~ íñté~rvéñ~tíóñ~s thá~t wé ú~sé íñ~ thé h~óspí~tál, b~út íñ~ á díf~féré~ñt sé~ttíñ~g.”]

[Méét~íñg w~íth p~átíé~ñts p~rómp~tlý, ú~ñdér~stáñ~díñg~ théí~r úñí~qúé c~írcú~mstá~ñcés~, áñd g~úídí~ñg th~ém tó~wárd~ résó~úrcé~s thá~t mák~é séñ~sé fó~r thé~ír lí~vés c~áñ hé~lp th~ém “áv~óíd d~íscó~ññéc~tíñg~ fróm~ thé s~ýsté~m úñt~íl th~éý bé~cómé~ ácút~élý í~ll,” St~rátt~óñ sá~íd.]

[Thé é~árlý~ dátá~ shów~ thé t~ráñs~ítíó~ñs-óf~-cáré~ íñít~íátí~vé ís~ mákí~ñg ré~ál pr~ógré~ss wí~th pá~tíéñ~ts wh~ó ñéé~d áss~ístá~ñcé, í~ñclú~díñg~ thé 30 p~ércé~ñt ór~ só th~át há~vé bó~th á m~édíc~ál áñ~d béh~ávíó~rál h~éált~h díá~gñós~ís, St~rátt~óñ ád~déd.]

[“Pátí~éñts~ ófté~ñ gét~ cóñf~úséd~ whéñ~ théý~ léáv~é thé~ hósp~ítál~,” shé s~áíd. “Í~t’s á t~ímé ó~f túr~búlé~ñcé. Á~ñý íñ~térv~éñtí~óñ wé~ cáñ g~ívé t~hém í~s gré~át, bú~t thé~ próc~éss w~é áré~ fóll~ówíñ~g ís t~óp-ñó~tch.”]

[Héád~íñg h~ómé¿~]

[Wíth thé éárlý súccéss óf thé ÍHQSÉ prójéct, Bóýd ís ñów lóókíñg tó spréád thé cóñcépt. Shé sáíd shé récógñízés pótéñtíál bárríérs. Fór éxámplé, thé strátégý réqúírés clíñícs tó íñvést íñ “prótéctéd tímé” fór cáré máñágérs tó máké cálls. Míllér sáíd thé róúghlý 65 pátíéñts shé cóñtácts éách móñth fór thé tráñsítíóñs-óf-cáré prógrám táké ábóút 75 pércéñt óf hér tímé. Bóýd bélíévés, hówévér, clíñícs cáñ páý fór á pérsóñ tó dó thé jób íf théý áré scrúpúlóús íñ méétíñg thé phóñé cáll áñd fóllów-úp vísít réqúíréméñts áñd bíllíñg fór thém.]

[Íñ áddítíóñ, Bóýd ís búíldíñg thé búsíñéss cásé fór hómé vísíts tó hígh-rísk pátíéñts fróm á múltídíscíplíñárý téám. Thát’s á cómpóñéñt óf thé módél dévélópéd bý CÚ Schóól óf Médícíñé íñtérñíst áñd géríátrícíáñ Éríc Cólémáñ, MD, á ñátíóñállý récógñízéd tráñsítíóñs-óf-cáré éxpért.]

[Pátí~éñts~ át th~é híg~hést~ rísk~ óf ré~ádmí~ssíó~ñ áré~ “á gró~wíñg~ démó~gráp~híc,” B~óýd s~áíd. “T~héý ó~ftéñ~ hávé~ ñó tí~mé tó~ vísí~t á pr~ímár~ý cár~é phý~sící~áñ, só~ wé ñé~éd tó~ tárg~ét th~ém áñ~d réá~ch th~ém íñ~ théí~r hóm~és.”]

[Míll~ér, wh~ó fól~lówé~d Cól~émáñ~’s mód~él dú~ríñg~ á stí~ñt wí~th á c~ómpá~ñý th~át má~ñágé~d cár~é fór~ Médí~cáré~ HMÓs~, bélí~évés~ hómé~ vísí~ts có~úld m~áké á~ sígñ~ífíc~áñt d~íffé~réñc~é íñ p~átíé~ñts’ l~ívés~.]

[“Hómé~ vísí~ts wé~ré vé~rý bé~ñéfí~cíál~,” shé s~áíd. “W~é wér~é ábl~é tó ú~sé th~ém fó~r dís~éásé~ máñá~gémé~ñt, tó~ récó~ñcíl~é méd~ícát~íóñs~, próv~ídé á~ppóí~ñtmé~ñt íñ~fórm~átíó~ñ, áñd~ gívé~ pátí~éñts~ á lís~t óf q~úést~íóñs~ tó ás~k át t~héír~ prím~árý c~áré v~ísít~s.”]

[Thé cúrréñt áppróách hás sét thé stágé fór thé ñéxt stéps, Bóýd bélíévés. “Thé ÍHQSÉ prójéct wás á gréát éxpéríéñcé, áñd á gréát wáý tó máké á pósítívé ímpáct át thé sýstém lévél,” shé sáíd. “Wé’ré vérý grátéfúl thát thé ñúmbérs áré shówíñg whát wé éxpéctéd wóúld háppéñ.”]