[Á dév~ástá~tíñg~ trág~édý t~wó dé~cádé~s ágó~ hás f~úélé~d á dé~éplý~ pérs~óñál~ míss~íóñ: p~révé~ñtíñ~g sép~sís d~éáth~s.]

[Íñ 1997, sé~psís~ kíll~éd Dé~brá M~álóñ~é’s fá~thér~ – á trá~gédý~ thát~ hís h~éált~h cár~é pró~vídé~rs có~úld h~ávé p~révé~ñtéd~ íf óñ~lý th~éý há~d réc~ógñí~zéd á~ñd ác~téd ó~ñ thé~ sígñ~s óf h~ís rá~pídl~ý ésc~álát~íñg í~ñféc~tíóñ~.]

[Báck íñ thé fáll óf thát ýéár, Málóñé’s fáthér, Dr. Kárl Shípmáñ, wás áñ íñtérñál médícíñé dóctór íñ Déñvér. Hé wás vísítíñg á Vérmóñt fármhóúsé thát hé ówñéd whéñ hé féll fróm á láddér áñd bróké hís léft wríst. Á páíñfúl íñjúrý tó bé súré, bút ñót óñé thát shóúld hávé thréátéñéd thé lífé óf á 64-ýéár-óld máñ whó óthérwísé wás íñ góód héálth.]

[Bút á séríés óf mísdíágñósés áñd qúéstíóñáblé tréátméñt décísíóñs bý thósé cáríñg fór Shípmáñ íñ bóth clíñícs áñd hóspítáls állówéd á stáph íñféctíóñ tó táké hóld áñd spírál óút óf cóñtról. Bý thé tímé íñtéñsívé-cáré spécíálísts tóók óvér hís cáré – áñd díd á súpérb jób, Málóñé sáíd – Shípmáñ hád détéríórátéd só múch thát hís dóctórs cóúldñ’t sávé hím.]

[“Í wás~ óútr~ágéd~ át th~é érr~órs á~ñd mí~sháp~s,” sáí~d Mál~óñé, w~hó át~ thát~ tímé~ wás w~órkí~ñg ás~ á ñúr~sé íñ~ Váíl~.]

[Shé d~íscó~véré~d thá~t thé~ órth~ópéd~ísts~ tréá~tíñg~ hér f~áthé~r hád~ ñót t~ákéñ~ hís v~ítál~ sígñ~s áñd~ tréá~téd p~áíñ h~é cóm~pláí~ñéd ó~f íñ h~ís ñé~ck áñ~d shó~úldé~rs wí~th ph~ýsíc~ál th~éráp~ý.]

[Ábóút twó móñths áftér thé órígíñál íñjúrý, hé wás íñ éxtrémé phýsícál áñd méñtál dístréss. Hé wás hóspítálízéd íñ thé íñtéñsívé cáré úñít óf á Déñvér hóspítál, bút hé lóst précíóús tímé whílé hís médícál cáré téám fáíléd tó récógñízé thé íñféctíóñ thát hád éñtéréd hís wríst áñd spíñé.]

[Thé s~épsí~s rés~últé~d íñ m~últí~plé ó~rgáñ~ fáíl~úrés~, Máló~ñé sá~íd. Sh~é trá~céd t~hé cl~íñíc~ál có~lláp~sé lé~ádíñ~g tó h~ér fá~thér~’s déá~th tó~ éñtí~rélý~ prév~éñtá~blé h~úmáñ~ érró~r.]

[“Ít’s s~tíll~ míñd~-bógg~líñg~ tó mé~.”]

[Fígh~tíñg~ séps~ís íñ~ mémó~rý óf~ hér d~ád]

[Fást~ fórw~árd t~ó Már~ch, 2016. Má~lóñé~ hád b~écóm~é á ñú~rsé á~t ÚCH~éált~h Úñí~vérs~ítý ó~f Cól~órád~ó Hós~pítá~l’s óú~tpát~íéñt~ pré-ó~p áñd~ póst~-áñés~thés~íá cá~ré úñ~íts.]

[Shé á~ttéñ~déd á~ñ áññ~úál g~áthé~ríñg~ óf hé~álth~ próf~éssí~óñál~s thá~t ÚCH~éált~h hós~ts cá~lléd~ thé R~ócký~ Móúñ~táíñ~ Íñté~rpró~féss~íóñá~l áñd~ Évíd~éñcé~-básé~d Prá~ctíc~é Sým~pósí~úm.]

[Thé ñ~ámé í~s á mó~úthf~úl. Bú~t thé~ évéñ~t féá~túré~s pré~séñt~átíó~ñs fr~óm ré~séár~chér~s thr~óúgh~óút t~hé Dé~ñvér~ áréá~. Fór M~álóñ~é, óñé~ wórd~ stóó~d óút~ ábóv~é áll~ óthé~rs: sé~psís~.]

[Ámóñg máñý péóplé mákíñg préséñtátíóñs wéré ÚCHéálth’s sépsís cóórdíñátórs, whó síñcé 2015 hávé bééñ wórkíñg tó ráísé áwáréñéss ámóñg hóspítál próvídérs ábóút thé wárñíñg sígñs óf sépsís – á pówérfúl réspóñsé tó íñféctíóñ thát cáñ léád tó sévéré órgáñ dámágé áñd déáth.]

[Thé c~óórd~íñát~órs á~ré pá~rt óf~ ÚCHé~álth~’s sýs~tém-w~ídé é~ffór~ts tó~ rédú~cé sé~psís~ déát~hs bý~ ídéñ~tífý~íñg t~hé wá~rñíñ~g síg~ñs qú~íckl~ý áñd~ áppr~óprí~átél~ý ádm~íñís~térí~ñg áñ~ íñfé~ctíó~ñ-fíg~htíñ~g búñ~dlé ó~f cár~é wít~híñ t~hréé~ hóúr~s.]

[Áfté~r spé~ákíñ~g tó t~hé có~órdí~ñátó~rs, wh~ó pré~séñt~éd dá~tá áb~óút t~héír~ éffó~rts t~ó fíg~ht sé~psís~ áñd s~ávé l~ívés~, Máló~ñé sá~íd sh~é hád~ á sím~plé r~éspó~ñsé. “Í~ sáíd~, ‘Í ñéé~d tó b~é á pá~rt óf~ thís~.’”]

[Déád~líér~ tháñ~ héár~t átt~ácks~ áñd s~trók~és có~mbíñ~éd]

[Ñúmbérs álóñé míght hávé éxpláíñéd Málóñé’s cóñcérñ. Íñ 2016, thé fédérál Héálthcáré Cóst áñd Útílízátíóñ Prójéct réléáséd dátá shówíñg thát sépsís cóst thé Úñítéd Státés héálth cáré sýstém $24 bíllíóñ – móré tháñ áñý óthér cóñdítíóñ. Sépsís álsó cláíméd móré tháñ á qúártér-míllíóñ lívés áññúállý.]

[“Bút p~éópl~é dóñ~’t réá~lízé~ thé m~ágñí~túdé~ óf sé~psís~,” shé s~áíd.]

[Íñ th~é twó~ ýéár~s síñ~cé th~é sým~pósí~úm, Má~lóñé~ hás m~ádé g~óód ó~ñ hér~ próm~ísé t~ó ímp~róvé~ dété~ctíó~ñ áñd~ tréá~tméñ~t óf s~épsí~s. Shé~ láúñ~chéd~ séps~ís sc~rééñ~íñgs~ íñ óú~tpát~íéñt~ clíñ~ícs á~t Úñí~vérs~ítý ó~f Cól~órád~ó Hós~pítá~l – á fí~rst í~ñ thé~ ñátí~óñ.]

[Ás párt óf hér súccéssfúl crédéñtíálíñg prójéct fór ÚÉXCÉL – thé hóspítál’s clíñícál ádváñcéméñt láddér fór ñúrsés – shé dévélópéd íñfórmátíóñ kíts áñd óñlíñé léárñíñg módúlés tó édúcáté óútpátíéñt ñúrsés áñd médícál ássístáñts ábóút sépsís, íts défíñítíóñs, áñd thé látést scrééñ fór gáúgíñg íts rísk, thé Qúíck Sépsís Rélátéd Órgáñ Fáílúré Ásséssméñt.]

[Fígh~tíñg~ fór r~éfór~m]

[Málóñé dídñ’t gívé thé héálth cáré sýstém á páss. Shé wróté thé Cólórádó Médícál Bóárd tó láúñch múltíplé státé áñd fédérál régúlátórý íñvéstígátíóñs óf hér dád’s déáth áñd jóíñéd á ñátíóñál cámpáígñ báckéd bý thé Sócíétý fór Crítícál Cáré Médícíñé tó pút pátíéñt cáré íñ lárgé ÍCÚs íñ thé háñds óf téáms léd bý crítícál cáré spécíálísts – sóméthíñg thát wás ñót thé cásé fór á crúcíál péríód whéñ hér fáthér’s íñféctíóñ rágéd thróúgh hís bódý.]

[Hér wórk dídñ’t stóp théré.  Shé bégáñ séárchíñg fór óthérs whó hád súfféréd hárm fróm médícál míscúés. Thát évéñtúállý léd tó á méétíñg íñ Chícágó áttéñdéd bý mémbérs óf thé Ámérícáñ Médícál Ássócíátíóñ whó, Málóñé sáíd, “wéré tóúchéd bý thé stóríés.”]

[Thát léd tó hér jóíñíñg thé Ñátíóñál Pátíéñt Sáfétý Fóúñdátíóñ, whích fórméd íñ 1997 tó pród hóspítáls áñd héálth sýstéms tó lóók át médícál érrórs fróm á sýstém pérspéctívé, bríñg thém íñtó thé ópéñ áñd úsé thé léssóñs tó bólstér prótéctíóñ fór pátíéñts. Málóñé trávéléd áll óvér thé cóúñtrý fór á décádé, sháríñg hér stórý óñ béhálf óf thé ÑPSF. Shé bécámé á fóúñdíñg mémbér óf thé Pátíéñt áñd Fámílý Ádvísórý Cóúñcíl óf thé ÑPSF.]

[Íñ 1999, shé wás lívíñg íñ Váíl whéñ shé gót á cáll fróm Wáshíñgtóñ, D.C. áskíñg hér tó téstífý ás párt óf á Séñáté súbcómmíttéé héáríñg óñ á láñdmárk répórt bý thé Íñstítúté óf Médícíñé (ñów thé Héálth áñd Médícíñé Dívísíóñ) éñtítléd “Tó Érr Ís Húmáñ: Búíldíñg á Sáfér Héálth Sýstém.” Thé répórt cóñclúdéd thát ás máñý ás 98,000 péóplé íñ thé Ú.S. díé éách ýéár bécáúsé óf prévéñtáblé médícál érrórs – júst ás Kárl Shípmáñ hád.]

[Hér ádvócácý wórk óccúrréd ás shé cóñtíñúéd hér ñúrsíñg cáréér, whích íñclúdéd stíñts íñ íñtéñsívé cáré úñíts áñd éñcóúñtérs wíth séptíc pátíéñts. Thát éxpéríéñcé áñd thé páíñfúl lóss óf hér fáthér délívéréd á símplé bút prófóúñd léssóñ, shé sáíd. “Áñýbódý íñ áñý sítúátíóñ cáñ gét sépsís.”]

[Tákí~ñg óñ~ séps~ís íñ~ thé c~líñí~cs]

[Málóñé’s wórk ís áñ ímpórtáñt párt óf ÚCHéálth’s óñgóíñg éffórt tó rédúcé sépsís mórtálítý, whích hás fócúséd óñ thé íñpátíéñt áñd émérgéñcý dépártméñt séttíñgs, sáíd Ñícólé Húñtléý, á clíñícál ñúrsé spécíálíst whó ís sépsís cóórdíñátór fór Úñívérsítý óf Cólórádó Hóspítál áñd có-cháír óf íts Sépsís Stééríñg Cómmíttéé wíth Dr. Réád Píércé. Píércé ís álsó áñ ássístáñt próféssór fór thé Úñívérsítý óf Cólórádó Schóól óf Médícíñé áñd  hás á stróñg íñtérést íñ qúálítý ímpróvéméñt prójécts.]

[“Fróm~ thé f~írst~ dáý t~hát w~é mét~, Déb w~áñté~d tó d~ó thé~ óútp~átíé~ñt pr~ójéc~t,” Húñ~tléý~ sáíd~. “Ít’s f~éw áñ~d fár~ bétw~ééñ t~ó séé~ thát~ lévé~l óf p~ássí~óñ.”]

[Húñtléý crédítéd Málóñé’s “édúcátíóñ blítz” – whích íñclúdéd flýérs, lámíñátéd cárds, gámés, PówérPóíñt préséñtátíóñs, TÉD-stýlé tálks, léárñíñg módúlés áñd pré- áñd póst-tésts – fór éñgágíñg óútpátíéñt ñúrsés ábóút théír rólé íñ ásséssíñg sépsís rísk áñd ráísíñg áwáréñéss ámóñg óthér stáff, súch ás váléts, óf thé dáñgér sígñs, líké élévátéd réspírátórý rátés.]

[Théré ís ñó débáté ábóút thé ímpórtáñcé óf móñítóríñg hóspítálízéd pátíéñts fór sígñs óf sépsís, áñd thé émphásís óñ íñpátíéñt prótócóls ís óñé fáctór thát hás hélpéd ÚCH rédúcé íts séptíc mórtálítý bý ábóút 10 pércéñt, áccórdíñg tó dátá Húñtléý cómpílés. Bút shé ñótéd thát róúghlý thréé-qúártérs óf pátíéñts díágñóséd wíth thé cóñdítíóñ cómé thróúgh thé émérgéñcý dépártméñt. Shé cálléd thé scrééñíñg prócéssés áñd íñtérvéñtíóñs “phéñóméñál,” bút thé vólúmé híghlíghts thé élúsívé ñátúré óf sépsís.]

[“Thósé cásés íñ thé émérgéñcý dépártméñt máý órígíñáté át hómé ór íñ ñúrsíñg hómés ór áñóthér séttíñg, ñót thé ácúté-cáré hóspítál,” shé sáíd. “Wéré sómé óf thésé álsó fóllówéd úp íñ clíñícs¿ Wé hávéñ’t bééñ tráckíñg thát.” Scrééñíñg pátíéñts dúríñg clíñíc vísíts áñd flággíñg thósé át rísk cóúld héád óff látér émérgéñcý dépártméñt vísíts, hóspítálízátíóñs áñd déáths, Húñtléý sáíd.]

[“Wé hó~pé tó~ séé á~ fúrt~hér d~éclí~ñé íñ~ mórt~álít~ý, áñd~ thát~ ís th~áñks~ tó Dé~brá M~álóñ~é’s éf~fórt~s,” shé~ sáíd~.]

[‘Méáñ~t tó b~é hér~é’]

[Málóñé ísñ’t fíñíshéd. Hér órígíñál góál wás tó ímpléméñt á “bést práctícé ádvísórý” álért thát wóúld áútómátícállý áppéár íñ á pátíéñt’s éléctróñíc médícál récórd whéñ á pátíéñt wás át hígh rísk fór sépsís. Thát ídéá sñággéd óvér cóñcérñs thát dóctórs áñd ñúrsés álréádý áré cópíñg wíth tóó máñý álérts.]

[Ás áñ áltérñátívé, Málóñé áñd Píércé réqúéstéd pérmíssíóñ fróm fívé óútpátíéñt médícál díréctórs tó pílót thé álérts íñ théír clíñícs. Thésé íñclúdé thé Cáñcér Céñtér, thé Géñérál Súrgérý, Íñféctíóús Díséásé áñd Úrólógý clíñícs, áñd thé Á.F. Wíllíáms Fámílý Médícíñé Clíñíc. Ás óf míd-Fébrúárý, Géñérál Súrgérý, Úrólógý áñd Á.F. Wíllíáms hád fírmlý cómmíttéd tó thé síx-móñth tríál, Píércé sáíd.]

[“Déb’s pílót ís ímpórtáñt tó hélp ús détérmíñé íf wé cáñ rélíáblý ídéñtífý éárlý sépsís íñ pátíéñts árrívíñg tó óúr clíñícs – ñót símplý tó óúr émérgéñcý dépártméñt,” Píércé sáíd. “Whílé thé ñúmbér óf sépsís cásés íñ óúr clíñícs ís líkélý tó bé lów, ás thé héálth sýstém wórks tó ímpróvé áccéss tó ámbúlátórý cáré – íñclúdíñg áñ émphásís óñ íñcréásíñg áccéss tó vísíts óñ thé sámé dáý á pátíéñt cálls wíth áñ úrgéñt sýmptóm – wé áré líkélý tó cátch móré éárlý sépsís íñ thé ámbúlátórý séttíñg.”]

[Píér~cé ád~déd t~hát t~hé pí~lót w~íll á~llów~ thé h~óspí~tál t~ó tés~t thá~t hýp~óthé~sís í~ñ á ré~séár~ch fr~áméw~órk t~hát í~ñclú~dés q~SÓFÁ~ ás th~é stá~ñdár~d scr~ééñ á~ñd tó~ cóll~éct d~átá t~hát r~évéá~ls “íf~ úsíñ~g thá~t scr~ééñí~ñg tó~ól ís~ wórt~h thé~ éffó~rt.”]

[Fór Málóñé, thís látést phásé ís párt óf á stéádílý clósíñg círclé. Íñ Ápríl, shé wíll máké á pódíúm préséñtátíóñ ábóút hér prójéct át thé sámé sýmpósíúm thát réígñítéd hér íñtérést twó ýéárs éárlíér. Spéákíñg óf sépsís wíll bé bíttérswéét, bút hér fáthér’s mémórý démáñds ít.]

[“Ít sééms líké Í wás méáñt tó bé héré,” shé sáíd ás shé sát íñ hér smáll óffícé wíth á pílé óf clíppíñgs áñd phótós fróm hér lóñg fíght fór pátíéñt sáfétý át háñd. “Í shéd máñý téárs thróúghóút thís prócéss, bút Í ám wórkíñg óñ sóméthíñg gréátér tháñ mýsélf. Thé sépsís prójéct hít mé íñ thé héárt. Í kñéw Í hád tó bé párt óf ít. Théré wás ñó óptíóñ tó ópt óút.”]