[Thé tráñsítíóñ fróm thé hóspítál tó áñóthér fácílítý ór évéñ hómé cáñ bé chálléñgíñg fór pátíéñts úñdér thé bést óf círcúmstáñcés, bút ít’s óftéñ éspécíállý díffícúlt fór thé éldérlý. Máñý óf thém hávé cómpléx médícál cóñdítíóñs áñd médícátíóñ régíméñs thát pút thém át híghér rísk óf réádmíssíóñ. Thé Séñíórs Clíñíc át Úñívérsítý óf Cólórádó Hóspítál ís párt óf áñ íñítíátívé tó súppórt íts pátíéñts áftér díschárgé bý márrýíñg téchñólógý wíth óld-fáshíóñéd cómmúñícátíóñ.]

[Thé íñítíátívé ís á jóíñt éffórt bétwééñ thé clíñíc áñd Ámbúlátórý Héálth Prómótíóñ (ÁHP) – á pátíéñt óútréách prógrám thát ís párt óf thé Úñívérsítý óf Cólórádó Schóól óf Médícíñé’s Óffícé óf Válúé-Báséd Pérfórmáñcé. Thé óvéráll góál óf ÁHP ís tó próvídé prévéñtívé cáré áñd chróñíc díséásé máñágéméñt tó ÚCH pátíéñts thróúgh á váríétý óf strátégíés.]

[Thé ÁHP-Séñíórs Clíñíc íñítíátívé áíms tó cóórdíñáté cáré fór éldérlý pátíéñts díschárgéd fróm ÚCH tó gó hómé ór tó á cómmúñítý próvídér. Thé fóúñdátíóñ ís thé Épíc éléctróñíc héálth récórd (ÉHR), whích ÁHP úsés tó ídéñtífý thé pátíéñts, sáíd Lísá Schíllíñg, MD, MSPH, díréctór óf thé prógrám.]

[Wíth thát íñfórmátíóñ, ÁHP stáff máké “íñtéráctívé cóñtáct” wíth éách pátíéñt wíthíñ 48 búsíñéss hóúrs óf théír díschárgé tó hélp sét úp clíñíc fóllów-úp vísíts thát háppéñ wíthíñ sévéñ dáýs óf díschárgé fór cómpléx pátíéñts ór 14 dáýs fór thósé wíth léss-cómpléx ñééds. Théý álsó ídéñtífý pátíéñts’ cúrréñt ñééds, áñd tríágé thém tó thé Séñíórs Clíñíc téám fór fúrthér cáré cóórdíñátíóñ. Pátíéñts gét théír médícátíóñs révíéwéd áñd récóñcíléd bý á phármácíst béfóré théír clíñíc vísít.]

[Ñécé~ssár~ý sté~ps]

[Pátíéñt cóñtáct, médícátíóñ récóñcílíátíóñ áñd schédúlíñg óf á tímélý clíñíc vísít áré áll ñécéssárý tó bíll thé Céñtérs fór Médícáré áñd Médícáíd Sérvícés (CMS) fór máñágíñg tráñsítíóñs óf cáré, Schíllíñg sáíd. Thát próvídés áñ íñcéñtívé fór thé réál góál: éstáblíshíñg régúlár cómmúñícátíóñ wíth pátíéñts áñd hélpíñg thém ávóíd úññécéssárý réádmíssíóñs áñd tríps tó thé émérgéñcý dépártméñt. Thát, íñ túrñ, béñéfíts thé pátíéñt áñd thé hóspítál, whích cáñ récéívé péñáltíés fróm CMS íf íts 30-dáý réádmíssíóñ rátés fór pátíéñts wíth spécífíc cóñdítíóñs, súch ás héárt fáílúré, áré tóó hígh.]

[Thé wórk hás tíghtéñéd thé Séñíórs Clíñíc’s cóññéctíóñs wíth hóspítálízéd pátíéñts, sáíd Médícál Díréctór Béññétt Párñés, MD. Síñcé thé prógrám láúñchéd íñ Áúgúst 2014, ít’s cóvéréd móré tháñ 500 díschárgés óf Séñíórs Clíñíc pátíéñts. Móré récéñtlý, thé clíñíc hás úséd ÁHP íñfórmátíóñ tó shárpéñ íts scrútíñý óf thé róúghlý 30 pércéñt óf pátíéñts díschárgéd tó skílléd ñúrsíñg fácílítíés (SÑFs). Théý hávé lóñg bééñ híghér-tháñ-ávérágé réádmíssíóñ rísks, Párñés sáíd.]

[“Théý~ áré ó~ftéñ~ cómp~lícá~téd p~átíé~ñts,” P~árñé~s sáí~d. “Ít’s~ á hár~dér ñ~út tó~ crác~k tó m~áñág~é SÑF~ pátí~éñts~ whó á~ré dí~schá~rgéd~ tó hó~mé.”]

[Thé s~ócíá~l ñét~wórk~]

[Thé próblém ís frágméñtéd cómmúñícátíóñ bétwééñ thé hóspítál áñd thé lárgé ñúmbér óf SÑFs scáttéréd áróúñd thé Déñvér métró áréá, thé státé áñd thé régíóñ. Tó clósé thósé gáps, Kírbíé Kñútséñ, LSW, sócíál wórkér fór thé Séñíórs Clíñíc, úsés ÁHP ñótífícátíóñs íñ thé Épíc ÉHR tó ídéñtífý clíñíc pátíéñts díschárgéd tó á SÑF áñd cóñtácts thé fácílítý tó máké cóñtáct wíth á sócíál wórkér ór díschárgé pláññér. Kñútséñ révíéws thé pátíéñt’s ñééds, súch ás tráñspórtátíóñ, dúráblé médícál éqúípméñt, áñd hómé héálth cáré, áñd réqúésts thát thé SÑF fáx hér á cópý óf thé díschárgé súmmárý áñd médícátíóñ líst whéñ thé pátíéñt léávés thé fácílítý. Át thát póíñt, Kñútséñ léts thé pátíéñt’s clíñíc próvídér áñd thé ÁHP téám kñów thát thé pátíéñt hás bééñ díschárgéd áñd cáñ bé schédúléd fór á fóllów-úp vísít.]

[Kñútséñ, whó bégáñ thé SÑF prójéct ábóút twó móñths ágó, sáíd thát ás óf míd-Máý shé hád clóséd éíght cásés áñd wás wórkíñg óñ áñóthér sévéñ. Thé bíggést chálléñgé, shé sáíd, wás géttíñg SÑFs tó cáll hér báck. “Ít’s ñót álwáýs théír híghést príórítý,” shé sáíd. “Bút Í’m dévélópíñg rélátíóñshíps wíth thém. Ít wíll ímpróvé wíth tímé.”]

[Théré áré áddítíóñál íñcéñtívés fór SÑFs tó wórk clósélý wíth hóspítál próvídérs líké Kñútséñ. CMS hás própóséd á rúlé tó wíthhóld 2 pércéñt óf Médícáré páýméñts tó SÑFs. Thé fácílítíés cóúld éárñ thé móñéý báck bý kéépíñg théír 30-dáý hóspítál réádmíssíóñ rátés át ór bélów ávérágé.]

[Thé m~éású~ré pú~ts tí~ghté~ñíñg~ cóór~díñá~tíóñ~ óf cá~ré áñ~d pré~véñt~íñg ú~ññéc~éssá~rý ré~ádmí~ssíó~ñs “hí~gh óñ~ évér~ýóñé~’s lís~t,” Pár~ñés s~áíd.]

[Rx fó~r cár~é máñ~ágém~éñt]

[Thé ÁHP-Séñíórs Clíñíc prójéct álsó bríñgs clíñícál phármácý íñtó thé tráñsítíóñs-óf-cáré cýclé. Dátá shów thé ímpórtáñcé óf thát décísíóñ. Íñ áñ áñálýsís óf thé médícátíóñ lísts óf ñéárlý 300 Séñíórs Clíñíc pátíéñts díschárgéd fróm ÚCH bétwééñ Áúgúst 2014 áñd Áúgúst 2015, clíñícál phármácísts ídéñtífíéd át léást óñé “díscrépáñcý” – á médícátíóñ thát shóúld hávé bééñ stóppéd bút wás léft óñ thé díschárgé súmmárý, fór éxámplé – íñ 78 pércéñt óf thé cásés, sáíd Dáñíéllé Rhýñé, PhármD.]

[Thát~’s ñót~ súrp~rísí~ñg, Rh~ýñé s~áíd. M~óst é~ldér~lý pá~tíéñ~ts tá~ké át~ léás~t fív~é méd~ícát~íóñs~, bút t~hé áñ~álýs~ís pú~t thé~ ávér~ágé á~t 14. Thó~sé wí~th ch~róñí~c dís~éásé~ áñd c~ómpl~éx mé~dícá~l cóñ~dítí~óñs m~áý tá~ké tw~ó dóz~éñ ór~ móré~, Rhýñ~é sáí~d.]

[“Thé m~óré m~édíc~átíó~ñs th~éý ár~é óñ, t~hé mó~ré pr~óblé~ms th~éý cá~ñ háv~é,” shé~ sáíd~. Médí~cátí~óñ-ré~láté~d íss~úés s~úch á~s lów~ blóó~d pré~ssúr~é ór b~lóód~ súgá~r, díz~zíñé~ss, áñ~d élé~ctró~lýté~ ímbá~láñc~és cá~ñ láñ~d á pá~tíéñ~t bác~k íñ t~hé hó~spít~ál úñ~ñécé~ssár~ílý.]

[Thé médícátíóñ máñágéméñt wórk hás hád á pósítívé éfféct. Thé pátíéñts díschárgéd fróm ÚCH dúríñg thé Áúgúst 2014-Áúgúst 2015 péríód – ávérágé ágé 81 – hád á 14.8 pércéñt 30-dáý réádmíssíóñ ráté cómpáréd wíth áñ óvéráll réádmíssíóñ ráté fór ÚCH Médícáré pátíéñts óf 15.6 pércéñt. Fróm Déc. 1, 2015 tó Féb. 29, 2016, thé réádmíssíóñ ráté fór Séñíórs Clíñíc pátíéñts máñágéd bý thé prógrám féll tó 10.6 pércéñt.]

[Drúg~ dété~ctív~és]

[Thát kíñd óf súccéss réqúírés cómmítméñt. Rhýñé áñd phármácý cólléágúé Súññý Líññébúr, PhármD, sórt thróúgh pátíéñts’ médícátíóñ lísts áñd héád óff pótéñtíál íssúés. Théý áré íñ thé Séñíórs Clíñíc fívé dáýs á wéék, cóñtáctíñg pátíéñts ídéñtífíéd bý ÁHP. Théý ásk thém ór théír cárégívérs tó rétríévé théír médícátíóñ bóttlés áñd réád thém só théý cáñ récóñcílé thé pátíéñts’ áctúál méds wíth thósé lístéd óñ thé díschárgé súmmárý fróm thé hóspítál ór SÑF.]

[“Wé ác~t ás í~ñvés~tígá~tórs~,” Rhýñ~é sáí~d.]

[Shé á~ñd Lí~ññéb~úr có~rréc~t dís~crép~áñcí~és, có~lléc~t méd~ícát~íóñ q~úést~íóñs~ tó ás~k thé~ próv~ídér~, áñd s~tárt~ ñóté~s íñ É~píc t~ó dóc~úméñ~t áñý~ cháñ~gés í~ñ dós~é, stá~rt áñ~d stó~p dát~és.]

[Thé w~órk r~éqúí~rés p~átíé~ñcé – t~hé cá~lls t~ýpíc~állý~ táké~ 45 míñú~tés, b~út th~éý cá~ñ rúñ~ múch~ lóñg~ér – ás~ wéll~ ás pr~écís~íóñ. Í~t’s ím~pórt~áñt t~hát p~átíé~ñts t~áké t~hé mé~dícá~tíóñ~s ás p~résc~ríbé~d, bút~ ít’s á~lsó í~mpór~táñt~ tó wé~éd óú~t thó~sé th~éý dó~ñ’t ñé~éd.]

[“Wé tr~ý tó í~déñt~ífý m~édíc~átíó~ñs th~át ár~é óf ñ~ó béñ~éfít~ tó pá~tíéñ~ts,” Rh~ýñé s~áíd. B~éñád~rýl á~ñd Ád~víl, f~ór éx~ámpl~é, áré~ “ñó-ñó~’s” fór~ éldé~rlý p~átíé~ñts b~écáú~sé óf~ théí~r pót~éñtí~állý~ hárm~fúl s~ídé é~fféc~ts.]

[Thé phármácísts álsó áct ás cóñdúíts tó cáré whéñévér théý cáñ. Íf pátíéñts hávé tróúblé páýíñg fór médícátíóñs, fór éxámplé, théý trý tó fíñd lów-cóst óptíóñs. Íf tráñspórtátíóñ ís áñ íssúé, théý ássíst wíth séttíñg úp máíl-órdér áccóúñts. Théý gívé pátíéñts óñ Wárfáríñ thé ñúmbér fór ÚCH’s Áñtícóágúlátíóñ Clíñíc áñd róúté théír médícátíóñ ñótés tó próvídérs íñ spécíáltý clíñícs tó éñsúré théý áré áwáré óf thé médícátíóñs théír pátíéñts áré tákíñg.]

[Thé b~éñéf~íts ó~f súc~h éff~órts~ óf th~é Séñ~íórs~ Clíñ~íc áñ~d ÁHP~ gó bé~ýóñd~ clíñ~ícál~ cóñf~íñés~, Párñ~és sá~íd.]

[“Wé’vé~ hád é~xtré~mélý~ fávó~rábl~é rév~íéws~ fróm~ pátí~éñts~,” hé sá~íd. “Má~ñý há~vé sá~íd th~éý wé~ré sú~rprí~séd t~hát w~é kñé~w thé~ý hád~ bééñ~ íñ th~é hós~pítá~l. Pát~íéñt~ sátí~sfác~tíóñ~ hás b~ééñ h~úgé.”]

[Thé óútréách wórk cóñtíñúés. Schíllíñg sáíd ÁHP álsó récéívés dáílý dátá fééds fróm thé Cólórádó Régíóñál Héálth Íñfórmátíóñ Órgáñízátíóñ (CÓRHÍÓ) ábóút ÚCH prímárý cáré pátíéñts díschárgéd fróm óthér hóspítáls. Stáff púll íñfórmátíóñ fróm CÓRHÍÓ PátíéñtCáré 360, á wéb-báséd pórtál thát állóws úsérs tó víéw médícál récórds fróm Cólórádó hóspítáls. Théý víéw thé áváíláblé détáíls óf éách hóspítálízátíóñ, íñclúdíñg thé díschárgé súmmárý, éñtér thé íñfórmátíóñ íñtó thé Épíc ÉHR, áñd stárt thé óútréách prócéss. Théý álsó séñd thé íñfórmátíóñ tó hís ór hér prímárý cáré próvídér át ÚCH. Íñ thé fútúré, Schíllíñg sáíd shé hópés íñ thé fútúré tó séé dátá fróm CÓRHÍÓ flów stráíght íñtó Épíc.]

[Símí~lárl~ý, Sch~íllí~ñg éñ~vísí~óñs á~ sýst~ém th~át áú~tómá~tícá~llý á~lért~s ÁHP~ whéñ~ á SÑF~ dísc~hárg~és á Ú~CH pá~tíéñ~t. Thá~t wóú~ld fr~éé á s~ócíá~l wór~kér l~íké K~ñúts~éñ fr~óm há~víñg~ tó má~ké ph~óñé í~ñqúí~ríés~.]

[Óvéráll, hówévér, Schíllíñg sáíd thé tráñsítíóñs-óf-cáré prógréss mádé thús fár ís éñcóúrágíñg. “Wé áré strívíñg tó óptímízé dátá éxcháñgés áñd thé úsé óf dátá tó drívé móré pérsóñálízéd, ríght-pérsóñ, ríght-tímé téám-báséd cáré thát fócúsés óñ válúé ráthér tháñ vólúmé,” shé sáíd.]